保険外負担に関する事項
〜 患者さんへのお知らせ 〜
当院では、保険診療の一部負担金の他に、以下の費用を患者さんにご負担いただいております。いずれも保険適用外（自費）となります。料金は消費税込みの金額です。
料金を徴収した際は、品目と金額を領収書に明示いたします。
1. 各種文書料（診断書・証明書等）
| 文書の種類 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 普通診断書（当院書式） | 3,500円 | |
| 特殊診断書（保険会社等の指定書式） | 6,700円 | |
| 入院証明書 | 6,700円 | |
| 通院証明書 | 6,700円 | |
| 死亡診断書（1通目） | 16,500円 | ※1 |
| 死亡診断書（2通目以降） | 5,500円 | 1通につき |
| 診療情報提供書（紹介状） | 保険適用 | |
| 訪問看護指示書 | 保険適用 | |
| 特別訪問看護指示書 | 保険適用 | |
| 主治医意見書（介護保険） | 公費負担 | |
| 身体障害者診断書 | 12,000円 | |
| 自動車損害賠償責任保険診断書 | 4,400円 | |
| 生命保険診断書 | 6,700円 | |
| その他、各種証明書・意見書 | 550円〜 | 内容により異なる |
※1 死亡診断書の料金は、在宅看取りの場合と入院中の場合で異なる場合があります。詳しくはお問合せください。
2. 診療録（カルテ）の開示
| 項目 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 診療録の開示手数料（基本料） | 1,100円 | 1件につき |
| 画像データ（CD-R等）提供料 | 1,100円 | 1枚につき |
3. 入院に関する保険外費用
| 項目 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 個室料（差額ベッド代） | ||
| 202号室 | 8,000円／日 | 洗面・冷蔵庫・TV |
| 201号室 | 10,000円／日 | 洗面・冷蔵庫・TV |
| 212号室 | 12,000円／日 | トイレ・洗面・冷蔵庫・TV |
| 205号室・206号室・207号室・208号室・210号室 | 14,000円／日 | トイレ・洗面・冷蔵庫・TV |
| 診断書（入院証明書等） | 上記1参照 | |
4. 予防接種（自費接種の場合）
定期接種で公費負担となるものを除き、任意の予防接種は自費となります。
| 予防接種の種類 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| インフルエンザ | 4,000円 | |
| 肺炎球菌（定期接種対象外の場合） | 11,000円 | |
| 帯状疱疹（シングリックス） | 25,500円 | 1回につき（2回接種） |
| 新型コロナウイルス（任意接種の場合） | 15,300円 | |
| その他 | 個別にお見積り |
※ 日高市等の公費助成が受けられる場合は、自己負担額が軽減されます。対象かどうかはお住まいの市町村にご確認ください。
5. 健康診断・人間ドック（自費の場合）
企業健診・協会けんぽの生活習慣病予防健診等は、各制度に基づく費用負担となります。自費で受診される場合の料金は以下のとおりです。
| 項目 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 一般健康診断（雇入時・定期） | 4,000〜16,500円 | 項目による |
| 人間ドック | 45,100円 | |
| 婦人科ドック | 33,000〜49,500円 | 項目による |
| 乳腺ドック | 9,900円〜 | 項目による |
| 内視鏡ドック | 16,500〜40,000円 | 項目による |
| オプション検査 | 個別にお見積り |
※ 健診センターの詳細なメニュー・料金は、健診センター窓口またはホームページにてご確認ください。
6. 長期収載品（先発医薬品）の選定療養
2024年10月より、後発医薬品（ジェネリック医薬品）のある先発医薬品（長期収載品）について、医療上の必要性がなく、患者さんのご希望により先発医薬品を選択される場合は、先発医薬品と後発医薬品の価格差の一部を「選定療養」として別途ご負担いただく制度が始まりました。
対象となる場合
- 後発医薬品が存在する先発医薬品について、医師が後発医薬品への変更が可能と判断し、かつ患者さんのご希望により先発医薬品を選択された場合
対象とならない場合（従来どおり保険適用）
- 医師が医療上の必要性から先発医薬品を処方した場合
- 後発医薬品の供給が不安定で入手困難な場合
- 薬局に後発医薬品の在庫がない場合
ご負担額は、先発医薬品と後発医薬品の価格差の4分の1となります。詳しくは処方時に医師または薬局の薬剤師よりご説明いたします。
7. その他の保険外費用
| 項目 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 領収証明書 | 1,200円 | 1通につき |
ご留意事項
- 上記の料金は、すべて消費税込みの金額です。
- 保険外負担が発生する場合は、事前にご説明のうえ、同意をいただいてからお支払いをお願いいたします。
- 治療（看護）に使用した衛生材料（ガーゼ等）は診療費に含まれており、別途の請求はございません。
- 保険診療に係る一部負担金につきましては、別途ご案内いたします。
- 料金は変更される場合がございます。最新の料金は受付窓口にてご確認ください。
- 在宅・訪問診療部門Olive（オリーブ）固有の保険外負担については、別途ご案内しております。
制定日：2026年6月1日
医療法人社団 輔正会 岡村記念クリニック
院長 岡村 維摩
〒350-1245 埼玉県日高市栗坪230-1 TEL. 042-986-1110
