岡村記念クリニック在宅・訪問診療部門Olive（オリーブ）は、「多くの人々の『生きる幸福』に貢献できる医療の提供に努めます」という基本理念のもと、患者さんが住み慣れた場所で最期まで自分らしく生きることを支援いたします。
人生の最終段階を迎える患者さんが、その方らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年改訂版）の内容に沿い、患者さんの意思と権利が尊重された適切な意思決定を行えるよう、本指針を定めます。
1. 患者中心の意思決定 患者さん本人の価値観・意向を最優先に尊重し、医療者の都合や一般論を押しつけません。
2. 継続的・段階的な対話 意思決定支援は一度で完結するものではなく、病状や状況の変化に応じて繰り返し対話し続けるプロセス（アドバンス・ケア・プランニング：ACP）として位置づけます。
3. 多職種チームによる協働 医師・看護師・ケアマネジャー・訪問看護師等がチームとして情報を共有し、患者さんとご家族を支えます。
在宅・訪問診療部門Oliveが訪問診療を行うすべての患者さんを意思決定支援の対象とします。とりわけ以下に該当する方に対しては、積極的に意思決定支援を行います。
| ・ 末期がんにより在宅療養へ移行された方 |
|---|
| ・ 慢性心不全・COPD等の慢性疾患が増悪を繰り返している方 |
| ・ 認知症の進行により意思決定能力の低下が見込まれる方 |
| ・ 老衰・フレイルが進行している高齢者の方 |
| ・ 患者さんご本人またはご家族から療養の方向性についてご相談があった方 |
私たちは、患者さんとご家族に対して以下の支援を行います。
1. 情報提供 病状・今後の見通し・治療の選択肢について、わかりやすい言葉で丁寧にご説明します。
2. 価値観の傾聴 患者さんがこれまでの人生で大切にしてきたこと、今後どのように過ごしたいかについて、じっくりとお話を伺います。
3. 療養・看取りの場所の確認 自宅・施設・病院のそれぞれについて、中立的に情報をお伝えし、ご希望を確認します。
4. 医療処置に関する意思確認 心肺蘇生（CPR）・人工呼吸器・胃ろう・点滴等について、メリット・デメリットを丁寧にご説明したうえで、ご希望を伺います。
5. 代理意思決定者の選定支援 患者さんが意思表示できなくなった場合に備え、代わりに決定される方をあらかじめ決めておくことをお手伝いします。
6. 文書化と共有 話し合いの内容を記録し、患者さん・ご家族にも控えをお渡しします。関係する医療・介護スタッフと情報を共有し、チーム全体で方針を統一します。
患者さんご本人の意思決定を基本とし、十分な情報提供と話し合いを通じて、医療・ケアチームとの合意形成を行います。その際、患者さんご本人と医療・ケアチームとの合意内容を文書にまとめます。
ご家族等が患者さんの意思を推定できる場合は、その推定意思を尊重し、患者さんにとっての最善の方針を多職種チームで慎重に検討します。
患者さんの意思を推定できる方がいない場合は、医療・ケアチームが患者さんにとって最善の治療方針を、ご家族等と十分に話し合ったうえで決定します。
本人の意思は変化しうるものです。病状の変化や時間の経過に応じて、繰り返し話し合いの機会を設け、そのつど意向を確認・更新します。一度決めたことは、いつでも変更することができます。
患者さんとご家族、医療・ケアチームの間で方針について合意が得られない場合や、判断に困難を伴う場合は、複数の専門家からなるカンファレンスを開催し、倫理的な観点も含めて方針の検討を行います。
意思決定の内容にかかわらず、患者さんの苦痛（身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛）を可能な限り緩和するケアを最大限提供します。
心肺蘇生を行わない選択（DNAR）をされた場合でも、それは「治療をあきらめる」ということではありません。苦痛緩和と快適なケアは最期まで継続いたします。
患者さんをお見送りされたご家族の悲嘆（グリーフ）に寄り添い、必要に応じてフォローアップの連絡・訪問を行います。ご希望があれば、専門的な相談窓口のご紹介も行います。
当部門のすべてのスタッフに対して、厚生労働省ガイドラインの内容を含む意思決定支援に関する研修を定期的に実施し、本指針に基づく支援の質の維持・向上に努めます。
本指針は、医療制度の改定、社会情勢の変化、および臨床現場での運用状況を踏まえ、必要に応じて見直しを行います。