当院全体の保険外負担に関する事項は、院内掲示およびホームページに掲載しております。本書面では、在宅・訪問診療部門Olive（オリーブ）に固有の保険外負担についてお知らせいたします。
訪問診療にかかる医療費（訪問診療料、在宅時医学総合管理料等）は保険診療の対象です。以下の費用は保険適用外となりますので、別途ご負担をお願いいたします。料金は消費税込みの金額です。
| 項目 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 訪問交通費 | 原則、無料 | 通常の診療時間内の訪問に適用されます |
| 時間外・休日等の往診に伴う交通費 | 実費（タクシー・公共交通機関等） | 夜間・休日・祝日・夏期休業日・年末年始の往診で、当院がタクシーや公共交通機関等を利用して伺った場合。後日、実費をご請求いたします。ご不明な点があればお問い合わせください。 |
| 通常の実施地域外への訪問交通費 | 実費 | 16km超の場合。事前にご説明いたします |
※ 往診料・夜間加算・深夜加算・休日加算等は保険診療ですので、上記には含まれません。
訪問診療部門で発行する文書のうち、保険外負担となるものは以下のとおりです。クリニック全体の文書料と共通の項目については、クリニック全体の「保険外負担に関する事項」をご覧ください。
| 文書の種類 | 料金（税込） | 備考 |
|---|---|---|
| 死亡診断書（在宅看取り・1通目） | 16,500円 | |
| 死亡診断書（2通目以降） | 5,500円 | 1通につき |
| 在宅患者に係る診療情報提供書 | 保険適用 | |
| 訪問看護指示書 | 保険適用 | |
| 特別訪問看護指示書 | 保険適用 | |
| 主治医意見書（介護保険） | 公費負担 |
訪問診療の患者さんに対して、ご自宅で予防接種を実施することが可能です。予防接種の種類・料金については、クリニック全体の「保険外負担に関する事項」をご覧ください。
なお、訪問での予防接種に関して、追加の手技料等はいただきません。
※ワクチンは取り寄せに数日かかります。
訪問診療において、診療上必要な衛生材料（ガーゼ、消毒薬、絆創膏等）は保険診療に含まれており、患者さんに別途ご負担いただくことはありません。
ただし、患者さんのご希望により、保険適用外の衛生材料・医療機器等をお求めの場合は、実費をご負担いただく場合があります。その際は事前にご説明いたします。
1. 上記の料金は、すべて消費税込みの金額です。
2. 保険外負担が発生する場合は、事前にご説明のうえ、同意をいただいてからお支払いをお願いいたします。
3. 料金は変更される場合がございます。最新の料金はお電話または受付窓口にてご確認ください。
4. クリニック全体に共通する保険外負担（診断書料、カルテ開示手数料、長期収載品の選定療養等）については、当院の「保険外負担に関する事項」をご覧ください。